Formulaire de prise de contact pour les élections cantonales 2011

Publié le 30 octobre 2010 par @_ï

    Nom *
    Prénom *
    Adresse e-mail *
    Code postal *
    Numéro, rue
    Ville
    Téléphone
    Je désire aider en faisant campagne * ouinon
    Je désire être canditat-e ou suppléant-e * ouinon
    Je désire m'abonner à la liste de travail

    et de discussions entre canditat-e-s *    		 ouinon
    Je suis d'accord pour mes coordonnées soient

    communiqués aux autres canditat-e-s *    		 ouinon
    Votre message (cantons ...)
    Je désire m'abonner à la lettre du PPLD ouinon


    contact@partipourladecroissance.net
    http://www.partipourladecroissance.net/

    Ce contenu a été publié dans Téléchargements. Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.